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Service de naturopathie en Formulaire de pré-évaluation

Formulaire préparé par Genèse Lafleur

Travail DDD3650 Eté 2020 Exercice tehnopédagogique 5

Vous aimeriez faire un bilan de santé naturopathique avec Santéomax, remplissez le formulaire de pré-évaluation en ligne. Vos données resteront confidentielles et vous serez contacté dans un délai raisonnable pour le suivi de votre dossier.

Nom

Prénom

Nom et Prénom de la personne responsable si moins de 14 ans

Adresse complète

Téléphone domicile

Téléphone cellulaire

Adresse e-mail

Date de naissance

Taille

Poids

Précautions

Je suis muni d' un pacemaker

Je suis enceinte

Mon enfant a moins de 4 ans

Je porte un autre appareil médical ou un prothèse

Je fais actuellement un traitement de chimiothérapie ou de radiotherapie

Je prends des médicaments chimiques

Je ne peux pas me déplacer a cause de la distance

Je ne peux pas me deplacer parce je suis tres malade

Aucune de ces précautions

Problèmes de santé connus

Stress

Fatigue chronique

Troubles circulatoires

Troubles lombaires

Troubles lymphatiques

Fibromyalgie

Troubles de la peau

Troubles de la mémoire

Troubles d’hyperactivité

Troubles cardiovasculaires

Troubles hépatiques (foie)

Douleurs chroniques

Troubles de la concentration

Troubles urinaires

Impuissance sexuelle

Diabète

Troubles nerveux

Hypertension

Hypotension

Troubles digestifs

Troubles de sommeil

Troubles des voies respiratoires

Cancers/Tumeurs

Troubles de la gestion du poids

Constipation

Faiblesse généralisée

Autisme

Arthrose

Infertilité

Anemie falciforme

aucun

Symptomes ressentis

Services souhaités

Contrôle des signes vitaux

Bilande sante général

Aquamassage a sec

Consultation naturopathique

Drainage lymphatique

Réflexologie

Analyse de la composition corporelle

Vitalité cellulaire

Irrigation du colon

Simple bilan gratuit en ligne

Analyse sang vivant

PH Urinaire et salivaire

Analyse minérale des cheveux

Bilan bionutritionnel

Bain detox

Rendez-vous

J'ai deja pris un rendez-vous

Je desire prendre un rendez-vous

Je ne desire pas de rendez-vous, je veux seulement des conseils

Capsules santé et infolettres

Je désire recevoir des capsules santé et des infolettres par courriel

Je préfère la communication par courrier postal ou par téléphone

Tous les moyens sont corrects

Avis de responsabilite du client

Je comprends que les thérapeutes consultés sont des praticiens et/ou des spécialistes en Médecines naturopathiques ou médecines douces. Ils n'utilisent ni médicaments chimiques ni chirurgie mais extraits d'herbes pures et divers appareils pour les thérapies complémentaires. Leurs services peuvent être alternatifs ou peuvent compléter le traitement de votre médecin dépendamment de votre choix.

Je comprends que les services offerts par Santeomax visent à détecter les organes en difficultés, à m'aider dans la réduction du stress de ces organes par le nettoyage général, à corriger les carences ou excès nutritionnels , à me conseiller par rapport au choix d'un mode de vie sain et adapté à mes possibilités , à faciliter la relance des 4 grandes fonctions de l'organisme (l’oxygénation, la circulation, l’élimination, l'assimilation ) par des herbes pures , une alimentation saine et équilibrée et d'autres thérapies disponibles .

Je fais appel aux services des thérapeutes de Santeomax en toute bonne foi dans l’exercice de ma seule volonté pleine et entière, selon les indications de ma conscience, laquelle me permet de choisir ce que je crois pouvoir être le plus bénéfique à ma santé.

Je comprends bien que les services offerts par Santéomax sont destinés à compléter et non à remplacer les traitements ou les avis medicaux.

Autorisation

Par les présentes, j’autorise Santeomax à m'offrir les services sélectionnés si les thérapeutes les jugent nécessaires ou si les circonstances ou ma situation le permettent.

Je suis responsable de mon enfant de moins de 14 ans

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